Η ψυχογενής ανορεξία και η ψυχογενής βουλιμία έχουν τόσα κοινά χαρακτηριστικά μεταξύ τους, ώστε δεν θα ήταν υπερβολή να τις θεωρήσει κανείς σαν τις δύο όψεις ενός νομίσματος.
Σύμφωνα με τους Guidano και Liotti (1983) και στις δύο διαταραχές διατροφής παρουσιάζονται κοινά κλινικά συμπτώματα, όπως η υπερβολική ενασχόληση με το βάρος και το σχήμα του σώματος καθώς και κοινοί τρόποι και χειρισμοί για τον έλεγχο του βάρους ή του σχήματος του σώματος, όπως δίαιτα, υπερβολική σωματική άσκηση, πρόκληση εμέτων, λήψη καθαρτικών και διουρητικών.
Συμπεριφορικά και στην ψυχογενή βουλιμία και στην ψυχογενή ανορεξία παρουσιάζεται λήψη τροφής ανεξάρτητα από πείνα ή κορεσμό μετά συνήθως από ένα αίσθημα κενού, μείωση ή έλλειψη σεξουαλικής επιθυμίας,ανοργασμία,αμηνόρροια, σύγχυση ρόλων. Στην επικοινωνία έχουν την εντύπωση πως οι συγγενείς δεν τους καταλαβαίνουν, τους αγνοούν, ή πως παρεμβαίνουν στη ζωή τους, ενώ απέναντι στους φίλους – και το θεραπευτή – είναι επιφυλακτικοί και φειδωλοί.
Όσον αφορά στο γνωστικό κομμάτι είναι έντονες οι σκέψεις γύρω από το φαγητό, τα είδη τροφής, το θερμιδικό περιεχόμενο και το σχεδιασμό δίαιτας.Επίσης υπάρχουν εικόνες παραμορφωμένου σώματος ή τμημάτων του, εικόνες ρούχων και τροφής. Ακόμη γίνονται διεργασικά λάθη στη διερμηνεία των σωματικών αισθήσεων. Στην ψυχογενή ανορεξία δηλαδή το άτομο δεν αντιλαμβάνεται την πείνα ή χορταίνει εύκολα. Στην ψυχογενή βουλιμία το άτομο μπορεί να διερμηνεύσει αισθήματα κενού, ανίας,ανικανοποίητου ως «πείνα».Τέλος, υπάρχει μεγάλη αντιπροσώπευση σχημάτων που σχετίζονται με τη λήψη τροφής, το βάρος και το σχήμα του σώματος.Τα σχήματα αυτά διασυνδέονται με σχήματα αξιών,χρησιμότητας, αρετής και ελέγχου.
Από αναπτυξιακής σκοπιάς η αιτία των δύο αυτών διατροφικών διαταραχών αποδίδεται κατά κύριο λόγο στις οικογενεικές σχέσεις της μελλοντικά ανορεκτικής ή της βουλιμικής.Οι σχέσεις αυτές είναι στενές,αεροστεγείς και κλειστές και κύριο μέλημα της οικογένειας είναι ο έλεγχος, η ασφάλεια και η προστασία, ενώ παραγκωνίζονται άλλες ζωτικές ανάγκες όπως είναι η ατομικότητα,η αυτονομία και η αυθεντικότητα.
¨Ετσι, μέσα σε ένα τέτοιο περιβάλλον αναπτύσσουν τα άτομα πεποιθήσεις όπως(Guidano και Lioti,1983):
– «Στην οικογένειά μου, το να αγαπάει ο ένας τον άλλον,σημαίνει να έχουμε την ίδια γνώμη και τα ίδια αισθήματα» ή το σιωπηλό σχήμα: ίδια γνώμη = αγάπη και διαφορετική γνώμη = ατομικότητα και αυτονομία αλλά με τον κίνδυνο της απόρριψης.
– « Όταν έχασα βάρος και είδα τον εαυτό μου στον καθρέπτη, είπα πως επιτέλους έγινα υπαρκτό πρόσωπο».Αυτό αποδεικνύει τη συσχέτιση γνωστικών σχημάτων βάρους και μορφής με γνωστικά σχήματα εαυτού και αυτοεκτίμησης.
Άλλοι όμως συγγραφείς τονίζουν και τις διαφορές μεταξύ των δύο αυτών διατροφικών διαταραχών. Οι Garner και Bemis (1982) επισημαίνουν πως από τη γνωστή τριάδα της κατάθλιψης, μόνο η αρνητική θεώρηση του εαυτού είναι παρούσα στην ψυχογενή ανορεξία,ενώ απουσιάζουν η αρνητική θεώρηση του κόσμου και του μέλλοντος. Οι Schlesier – Carter (1989) επίσης, παρόλο που βρίσκουν πολλές κοινές γνωσιακές παρεκκλίσεις μεταξύ βουλιμίας και κατάθλιψης επισημαίνουν πως στην τελευταία απουσιάζουν γνωσιακές παρεκκλίσεις που αναφέρονται στη λήψη τροφής,στο βάρος και στο σχήμα του σώματος.
Οι διαφορές αυτές, λοιπόν, επιβάλλουν μια ξεχωριστή ανάλυση και θεώρηση των δύο αυτών διαταραχών σίτισης. Παρακάτω θα γίνει αναφορά στη συμβολή της γνωστικής συμπεριφορικής θεωρίας στην κατανόηση και τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ψυχογενούς ανορεξίας και της ψυχογενούς βουλιμίας.
ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ
Α. ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ
Τρία είναι τα χαρακτηριστικά της ψυχογενούς ανορεξίας: α) Άρνηση διατήρησης του βάρους του σώματος τουλάχιστον ίσο ή πάνω από το όριο του 15% του αναμενόμενου αναφορικά με το ύψος και την ηλκία. β) Έντονος φόβος αύξησης του βάρους ή του πάχους μολονότι το άτομο υπολείπεται κατά πολύ του κανονικού και γ) Διαταραχή του τρόπου που βιώνει το βάρος, το σχήμα ή το μέγεθος του σώματός της π.χ ισχυρίζεται πως είναι παχιά μολονότι είναι πάρα πολύ αδύνατη.
Κατά τους Garner (1993) και Bemis (1982) μέσα στα πλαίσια αυτής της διαταραχής που από μόνη της αυτοσυντηρείται και διαιωνίζεται τα γνωστικά σχήματα που αναφέρονται στη λήψη τροφής, το βάρος και το σχήμα του σώματος είναι τόσο ισχυρά ώστε λειτουργούν αυτόνομα.Π.χ το γνωστικό σχήμα «μόνο άμα αδυνατίσω θα είμαι αρεστή» συνεπάγεται μια αίσθηση αποκλεισμού από τους συνομιλήκους και αισθήματα μειονεξίας που καταλήγουν σε ένα και μόνο συμπέρασμα της ασθενούς, πως « πρέπει να γίνω λεπτή».
Από την άλλη, πέρα από τα γνωστικά σχήματα, η θετική και η αρνητική ενίσχυση διαιωνίζουν και επιδεινώνουν την ανορεκτική συμπεριφορά. Η ανακούφιση που νιώθουν μετά την αρχική τους επιτυχία και η ενίσχυση που παίρνουν από τους τρίτους, αρχικά θετική με τη μορφή επαίνων και συγχαρητηρίων («μπράβο, τα κατάφερες ενώ εγώ προσπαθώ καιρό χωρίς αποτέλεσμα») και στη συνέχεια αρνητική, με τον εστιασμό της προσοχής πάνω τους και την έκφραση ανησυχίας για τις συνέπειες της δίαιτας.Και ενώ πολλές φορές ξεκίνησαν με την προσδοκία και τη χαρά του αδυνατίσματος (θετική ενίσχυση), μόλις οι προσπάθειές τους πετύχουν, αρχίζουν να φοβούνται μήπως πάρουν βάρος (αρνητική ενίσχυση), με αποτέλεσμα εντατικοποίηση των προσπαθειών και επιδείνωση της ανορεκτικής συμπεριφοράς.
Πέρα από το αίσθημα έλλειψης της αυτονομίας και της ατομικότητας, την αποσύνδεση βιολογικής και γνωσιακής ανατροφοδότησης στη λήψη τροφής,την υπερβολική ανάπτυξη γνωστικών σχημάτων σχετιζόμενων με τη λήψη τροφής,το βάρος και το σχήμα του σώματος, θα πρέπει να γίνει αναφορά και στο γεγονός ότι η λήψη τροφής αποτελεί το πεδίο αξιολόγησης του «εαυτού» και παίζει σημαντικότατο ρόλο στην αυτοεκτίμηση του ατόμου.(Παπακώστας,1994)
Β. ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ
Σύμφωνα με την Bruch (1973) η δημιουργία κατάλληλης θεραπευτικής σχέσης αποτελεί το πρώτο και το πιο σημαντικό καθήκον του θεραπευτή. Στα πλαίσια μιας τέτοιας σχέσης θα πρέπει να ανγνωριστούν, να οριστούν και να αμφισβητηθούν οι εσφαλμένες πεποιθήσεις. Τέτοιες πεποιθήσεις μπορεί να είναι πως το βάρος, το σχήμα και η λεπτότητα χρησιμεύουν σαν μοναδικά ή πρωταρχικά κριτήρια της αξίας ή της αυτοεκτίμησης ή η πεποίθηση πως ο τέλειος αυτοέλεγχος είναι επιθυμητός.Στόχος είναι αυτές οι πεποιθήσεις στο τέλος να εγκαταληφθούν. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί όταν ο θεραπευτής βλέπει τον κόσμο μέσα από τα μάτια του θεραπευόμενου, κάτι που έχει ιδιαίτερη ανάγκη η ανορεκτική, νιώθοντας την αυθεντικότητα και την αυτονομία της να απειλούνται από τις παρεμβάσεις.
Αυτός είναι και ο λόγος που άμεσο επεμβατικό εργαλείο δεν αποτελεί η αμφισβήτηση των πεποιθήσεων της ασυνεργάσιμης ανορεκτικής, αλλά η κατανόηση της κατάστασής της και η κατάλληλη αντιμετώπιση των πεποιθήσεών της. Έτσι ο θεραπευτής προσπαθεί να βρει την κατάλληλη ευκαιρία για την εφαρμογή της γνωσιακής ασυμφωνίας,δηλαδή να προσπαθήσει να ενσταλάξει την αμφιβολία στις βασικές πεποιθήσεις της ασθενούς και όχι να αμφισβητήσει άμεσα την εγκυρότητά τους.
Η αποφυγή της άμεσης αμφισβήτησης μπορεί να γίνει και με τον έλεγχο περισσότερο της χρησιμότητας παρά της ορθότητας των πεποιθήσεων π.χ. μέσα από την τεχνική των πλεονεκτημάτων – μειονεκτημάτων, με σχεδιασμό πειραμάτων ελέγχου της εγκυρότητας των δυσπροσαρμοστικών αυτών γνωσιών καθώς και με την τεχνική της αποστασιοποίησης μέσα στο χώρο και το χρόνο. Π.χ.η πεποίθηση «άμα πάρω βάρος θα γίνω ανίκανος», θα πρέπει να μετατραπεί σε μια πίστη-υπόθεση που μπορεί να υποστεί τη δοκιμασία ελέγχου,όπως, « άμα πάρω βάρος δε θα τα καταφέρνω στη δουλειά μου…στις διαπροσωπικές μου σχέσεις». (Garner και Βemis,1982).
Άλλες γνωστικές τεχνικές με στόχο την γνωστική αναδόμηση είναι η αποκέντρωση κατά την οποία η ασθενής ενθαρρύνεται να εκτιμήσει μια κατάσταση που θεώρησε σαν αναφερόμενη στον εαυτό της από απόσταση ,σε μια αναστροφή ρόλου. Π.χ. «είπες πως αν ζυγίζεις 2 κιλά παραπάνω θα πάψουν να σε αγαπούν.Αν αυτοί ,ζυγίζουν 2 κιλά παραπάνω, εσύ θα πάψεις να τους αγαπάς;».Επίσης, με την αποκαταστροφοποίηση βοηθιέται η ασθενής να συνειδητοποιήσει το παράλογο των φόβων της και να τους ξεπεράσει.
Μια άλλη γνωσιακή παρερμηνεία στην ψυχογενή ανορεξία είναι η υπεραξιολόγηση του μεγέθους του σώματος.Στόχος λοιπόν είναι η τροποποίηση της σωματικής εικόνας μέσω της γνωστικής επέμβασης που συνίσταται στα ακόλουθα: α. Μέσα από διάφορες διαδικασίες, η ασθενής πείθεται πως οι άλλοι δεν βλέπουν το μέγεθος του σώματος της με τον ίδιο τρόπο όπως εκείνη. β. Σε μια δεύτερη φάση η ασθενής μαθαίνει να αποδίδει την εντύπωση αυτή στην ανορεκτική διαταραχή γ.Σε μια τρίτη φάση μαθαίνει να αμφισβητεί την άποψη αυτή με αντεπιχειρήματα ή άλλες τεχνικές.
Όλα τα παραπάνω συνιστούν μια γνωστικού τύπου θεραπευτική αντιμετώπιση της νευρικής ανορεξίας.Οι τεχνικές που ακολουθούν είναι συμπεριφορικές και απαραίτητες για μια πλήρη θεραπευτική παρέμβαση. Οι πιο συχνές είναι: α.Παίξιμο ρόλου και συμπεριφορικές – γνωστικές πρόβες για υποθετικές καταστάσεις ,όπως π.χ. αύξηση του βάρους και αντιδράσεις στα σχόλια φίλων β.Προγραμματισμός ευχάριστων και μη συνδεδεμένων με το φαγητό δραστηριοτήτων γ.Ασκήσεις « αντι-ανορεκτικές» όπως π.χ να υιοθετεί τους τρόπους φαγητού ενός μη ανορεκτικού, σαν μοντέλου μίμησης.
Εκτός από όλα τα παραπάνω σε αρκετές περιπτώσεις απαιτείται η λήψη άμεσων μέτρων όπως η εισαγωγή της ασθενούς σε νοσοκομείο και η ανάγκη για άμεση αποκατάσταση του βάρους ή άμεση ανάγκη διακοπής παραπέρα απώλειας βάρους. Σε αυτή τη φάση ο θεραπευτής προσπαθεί να μειώσει το άγχος που προκαλείται στην ασθενή από την απειλή αύξησης βάρους και τον εξαναγκασμό, τη στέρηση της ελευθερίας και την παραβίαση της ατομικότητας και της αυτονομίας της. Πέραν της σίτισης γίνεται προσπάθεια ώστε η ασθενής να μειώσει ή να διακόψει άλλες μεθόδους ελέγχου του βάρους όπως π.χ εμετούς και εξαντλητικές ασκήσεις.
Επιπρόσθετα είναι απαραίτητη η εξοικείωση της ασθενούς με τα συμπτώματα της νευρικής ανορεξίας, με τις συνέπειες και τα συμπτώματα της δίαιτας αλλά και των «εξισορροπιστικών» συμπεριφορών. Με αυτόν τον τρόπο η ασθενής καθίσταται δυνατό να δει αντικειμενικά κάποια συμπτώματα και συμπεριφορές, όχι πια σαν εκδηλώσεις ατομικότητας και ελεύθερης επιλογής,αλλά σα συστατικά της ίδιας της ψυχικής διαταραχής. Τέλος η ασθενής ενημερώνεται για το γνωστικό μοντέλο γενικά αλλά και ειδικά για την ψυχογενή ανορεξία.(Παπακώστας,1994)
ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΒΟΥΛΙΜΙΑ
Α. ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΒΟΥΛΙΜΙΑΣ
Επανειλημμένα επεισόδια υπερβολικής λήψης τροφής, λήψη μέτρων για την εξουδετέρωση της κατάχρησης τροφής και υγρών,όπως αυστηρή δίαιτα, δισκία διαίτης, υπερβολική σωματική άσκηση, πρόκληση εμετού, καθαρτικά και διουρητικά καθώς και υπερβολική ενασχόληση με το βάρος και το σχήμα του σώματος συνιστούν τα κύρια χαρακτηριστικά γνωρίσματα της ψυχογενούς βουλιμίας.
Σύμφωνα με τη γνωστική θεωρία η ψυχογενής βουλιμία μπορεί να ερμηνευτεί, κατά τον Fairburn (1986), με την ύπαρξη ενεργοποιημένων σχημάτων που αναφέρονται στη λήψη τροφής, στο βάρος και στο σχήμα του σώματος. Τα σχήματα αυτά συνδέονται με τη νοητική αναπαράσταση του εαυτού, αλλά και με άλλες νοητικές κατασκευές όπως, αυτοεκτίμηση, αυτοέλεγχος, ομορφιά, αξία και ευτυχία.Η ύπαρξη αυτών των σχημάτων και των διασυνδέσεών τους είναι επόμενο να επηρεάζουν σημαντικά τη διερμηνεία της τρέχουσας εμπειρίας.
Τα σχήματα χρησιμοποιούνται πολύ συχνά και επεξεργάζονται την τρέχουσα εμπειρία με επιλεκτικό και προκατειλημμένο τρόπο.Η δράση τους είναι ιδιαίτερα αισθητή ιδίως όταν η αυτοεπάρκεια του ατόμου είναι μειωμένη.Στις περιπτώσεις αυτές και μέσα από τις διεργασικές παρεκκλίσεις ή τα διεργασικά λάθη, εκλύονται αρνητικές αυτόματες σκέψεις και η γενικότερη κλινική εικόνα της βουλιμίας.Τα συμπτώματα όμως της βουλιμίας επιδρούν με τη σειρά τους πάνω στα προαναφερθέντα σχήματα και τις διασυνδέσεις τους,τα οποία μεγαλώνουν και αξιολογούνται ακόμη περισσότερο, με αποτέλεσμα την εμφάνιση νέων ακόμη πιο έντονων βουλιμικών επεισοδίων (φαύλος κύκλος βουλιμίας). Στον παραπάνω φαύλο κύκλο θα πρέπει να προστεθεί και ανατροφοδοτικός ρόλος της δίαιτας ,η οποία με τα συμπτώματα που δημιουργεί τον επιτείνει.
Η ύπαρξη επίσης της μεταβουλημικής συμπεριφοράς επανόρθωσης ή αντιρρόπισης, διαιωνίζει και επιδεινώνει την βουλιμία με έναν διπλό μηχανισμό. Πρώτον, το άτομο προσβλέποντας σε μια διορθωτική αποκατάσταση ξεγιελιέται ευκολότερα και καταφεύγει στην υπερβολική λήψη τροφής. Δεύτερον, μετά την αρχική ανακούφιση που προκαλεί η μεταβουλημική συμπεριφορά(π.χ. εμετός) δημιουργεί απογοήτευση, χαμηλή αυτοεκτίμηση, αίσθημα ενοχής που με τη σειρά τους επιτείνουν το φαύλο κύκλο της βουλιμίας.
Β.ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΒΟΥΛΙΜΙΑΣ
Σε μια γνωστικό συμπεριφορικού τύπου παρέμβαση στην διαταραχή της ψυχογενούς βουλιμίας πρωταρχικής σημασίας ρόλο παίζει η αξιολόγηση που κάνει ο θεραπευτής. Πρώτον, κλινικά, πέρα από την καταγραφή της βουλιμικής συμπτωματολογίας αναζητείται η πιθανή ύπαρξη γενικότερης ψυχοπαθολογίας. Δεύτερον, συμπεριφορικά, διερευνώνται οι συνθήκες που λαμβάνουν χώρα τα βουλιμικά επεισόδια, η ποσότητα και το είδος της προσληφθείσας τροφής, καθώς και η μεταβουλημική συμπεριφορά ή τα μέτρα που παίρνει το άτομο για επανόρθωση. Τρίτον, γνωστικά, καταγράφονται οι σκέψεις και τα συναισθήματα πριν και μετά το βουλιμικό επεισόδιο.¨Ετσι ο θεραπευτής αποκτάει γνώση γαι τα σχήματα του ασθενούς που αναφέρονται στη λήψη τροφής, το βάρος και το σχήμα του σώματος.
¨Επεται η διαδικασία της αυτορρύθμισης κατά την οποία ο θεραπευόμενος εκπαιδεύεται να κάνει τις δικές του παρατηρήσεις και καταγραφές. Με αυτόν τον τρόπο και ο θεραπευτής και ο θεραπευόμενος μπορούν να έχουν μια καλύτερη εικόνα της βουλιμίας αλλά και της γενικότερης κατάστασης του θεραπευόμενου.Μια τέτοια καταγραφή της συμπεριφοράς του θεραπευόμενου απέναντι στη λήψη τροφής για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα θα πρέπει να περιλαμβάνει την ημερομηνία και ώρα λήψης τροφής και υγρών, το είδος και την ποσότητα πρόσληψης χωρίς θερμιδικό υπολογισμό, τον χώρο της πρόσληψης, την εκτίμηση του θεραπευόμενου αν πρόκειται για κανονικό ή για βουλημικό επεισόδιο, τυχόν αντιρροπιστική συμπεριφορά και σκέψεις και συναισθήματα πριν, κατά και μετά την πρόσληψη της τροφής.
Εκτός από την εξοικείωση του θεραπευόμενου με τις βασικές αρχές της γνωστικής παρέμβασης, την αναγνώριση δηλαδή σκέψεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών και την αλληλοεξάρτησή τους, ο θεραπευόμενος εξοικειώνεται και με το ειδικό γνωσιακό μοντέλο αναφορικά με τη βουλιμική διαταραχή.Τη σύνδεση δηλαδή ενεργοποιημένων και υπερτροφικών σχημάτων λήψης τροφής, βάρους και σχήματος του σώματος με προσωπικές αξίες και την χρησιμοποίηση των σχημάτων αυτών στην καθημερινή ζωή για την ερμηνεία της τρέχουσας εμπειρίας.
Μια διαδικασία που είναι συνέχεια της προηγούμενης και λαμβάνει χώρα μέσα σε μια διδακτικο- εκπαιδευτική ατμόσφαιρα είναι η τροποποίηση εσφαλμένων αντιλήψεων.Όσον αφορά στο βάρος η έννοια του ιδανικού βάρους για τους ασθενείς αυτούς συνήθως αντιπροσωπεύεται από έναν συγκεκριμένο αριθμό.Ο θεραπευτής εισάγει στην έννοια του ιδανικού βάρους και την έννοια της διακύμανσης.Επίσης ζητείται από τον ασθενή να αραιώσει τις ζυγίσεις, αφού το να ζυγίζεται πάρα πολύ συχνά δεν προσφέρει αξιόπιστες πληροφορίες.¨Οσον αφορά στη δίαιτα διευκρινίζονται οι επιπτώσεις της και όσον αφορά τις συμπεριφορές επανόρθωσης τονίζονται οι βιολογικές συνέπειες και τα αρνητικά συναισθήματα που προκαλούν.
Επιπρόσθετα το άτομο συμφωνεί σε ένα χρονοδιάγραμμα λήψης τροφής,ώστε να διακοπεί η απρόβλεπτη λήψη τροφής,συμφωνεί να τρώει στο κατάλληλο μέρος και να μην λαμβάνει καμμία άλλη δραστηριότητα χώρα την ώρα του γεύματος ή το άτομο εξασκείται στο να μάθει χωρίς ενοχές να πετάει φαγητό όταν αυτό δεν πρέπει να καταναλωθεί.Ο θεραπευτής θα πρέπει να λάβει υπόψιν και εσωτερικά εκλυτικά ερεθίσματα και να επέμβει σε αυτά ,όπως ο θυμός,η μοναξιά, η αναποφασιστικότητα και η ανηδονία.
Τέλος, είναι απαραίτητη η γνωστική αναδόμηση με τις γνωστές μεθόδους καταγραφής και ελέγχου των νοητικών κατασκευών που αναφέρονται στη λήψη τροφής, στο βάρος και το σχήμα του σώματος.Οι Fairburn και Cooper (1989) συνιστούν τον επακριβή καθορισμό της σημασίας των γνωστικών σχημάτων για το άτομο,επιχειρήματα και ενδείξεις που τα ενισχύουν ή τα επιβεβαιώνουν, επιχειρήματα που τα αμφισβητούν και μετά το πέρας των παραπάνω διαδικασιών οι Fairburn και Cooper συνιστούν την εξαγωγή ενός συμπεράσματος, ένα είδος απάντησης στην αρχική πίστη- δήλωση της ασθενούς,την οποία μπορεί εκείνη να ανασύρει και να χρησιμοποιεί, όταν επανέρχεται η αρχική σκέψη.
