Ενδομητρίωση καλείται η παθολογική κατάσταση κατά την οποία ιστός που μοιάζει με ενδομήτριο ανευρίσκεται σε περιοχές εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Η επίπτωση της νόσου στον γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη, η συχνότητα όμως εμφάνισης της νόσου φτάνει στο 22% σε ασυμπτωματικές γυναίκες, στο 60% σε γυναίκες με δυσμηνόρροια, στο 50% σε περιπτώσεις υπογονιμότητας, στο 30% των λαπαροσκοπήσεων, στο 38% σε έφηβες με ιδιαίτερα επίμονη και ανθεκτική στη θεραπεία δυσμηνόρροια.
Η αιτιολογία της ενδομητρίωσης παραμένει άγνωστη. Υπάρχουν τρεις θεωρίες αιτιολόγισης της ενδομητρίωσης:
1. Η θεωρία της εμφύτευσης του ενδομητρίου με την παλίνδρομη μεταφορά των προϊόντων της εμμήνου ρύσεως μέσω των σαλπίγγων προς την περιτοναϊκή κοιλότητα (θεωρία του Sampson)
2. Θεωρία της μεταπλασίας, κατά την οποία κύτταρα του επιθηλίου του σπλαχνικού κοιλώματος υφίστανται μετάπλαση προς ενδομητρικό ιστό.
3. Θεωρία του δευτερογενούς μυλλεριανού συστήματος.
Η ενδομητρίωση εμφανίζεται μακροσκοπικά ως μικρά, ερυθρωπά στην αρχή, εμφυτεύματα στο περιτόναιο, που με την αιμορραγία και την συγκέντρωση στοιχείων αποδόμησης του ιστού σχηματίζουν καφεοειδείς ή και μαύρους μικρούς κυστικούς σχηματισμούς. Έχουν διάμετρο εως 1 cm, ενω συνήθως συρρέουν, και το γειτονικό περιτόναιο παχύνεται και ουλοποιείται. Σε προχωρημένα στέδια δημιουργούνται εκτεταμένες και στερεές συμφύσεις. Στην επιφάνεια της ωοθήκης εμφανίζονται κυστικοί σχηματισμοί αρκετών εκατοστών με παχύρευστο σοκολατοειδές περιεχόμενο, τα επονομαζόμενα ενδομητριώματα ή σοκολατοειδείς κύστες.
Οι περιοχές που εντοπίζονται οι αλλοιώσεις είναι συχνότερα η ωοθήκη και κατ’ ακολουθία ο δουγλάσειος, οι ιερομητρικοί συνδέσμοι, ο πλατύς σύνδεσμος και η οπίσθια επιφάνεια της μήτρας, το υπόλοιπο περιτόναιο της πυέλου. Σπανιότερες εντοπίσεις παρατηρούνται στο έντερο, στην ουροδόχο κύστη και στους ουρητήρες. Η βαθειά διείσδυση του ενδομητριωσικού ιστού μπορεί να αφορά στο ορθοκολπικό διάφραγμα, στον οπίσθιο κολπικό θόλο, στον τράχηλο ή και τραύματα στα οποια εμφυτεύτηκε (ουλή περινεοτομίας ή καισαρικής τομής)
Σπάνιες αλλά εντυπωσιακές εστίες ενδομητρίωσης έχουν περιγραφεί σε μακρινά όργανα όπως πνεύμονες, εγκέφαλος, νεφροί και υπεζωκότας.
Συμπτώματα
Πολλές ασθενείς με ενδομητρίωση είτε δεν εμφανίζουν κανένα σύμπτωμα είτε προσέρχονται για έλεγχο υπογονιμότητας και μόνο. Υποψία της νόσου τίθεται απο το ιστορικό της ασθενούς που εμφανίζει υπογονιμότητα, δυσμηνόρροια και δυσπαρεύνεια σαν συχνότερα αίτια προσέλευσης. Ο πόνος που οφείλεται στην ενδομητρίωση είναι κατά κανόνα προεμμηνορρυσιακός, εμφανίζεται δε συνήθως σε μια γυναίκα μετά από μεγάλο διάστημα ελεύθερου πόνου κατά την διάρκεια της έμμηνου ρύσεως (δευτερογενής δυσμηνόρροια). Η εμφάνιση αίματος στα ούρα ή στα κόπρανα στη φάση της εμμήνου ρύσεως υποδηλώνει αντίστοιχη εντόπιση. Ανάλογα συμπτώματα δίνει η ύπαρξη εμφύτευσης στον τράχηλο, τον κόλπο, το ορθό, την ουρήθρα. Συμφύσεις απο την νόσο και εντόπιση στο ορθοκολπικό διάφραγμα επιφέρουν έντονο αίσθημα πίεσης και δυσπαρεύνεια σε όλη την φάση του κύκλου.
Η συσχέτιση της ενδομητρίωσης με την υπογονιμότητα έχει διερευνηθεί ευρύτατα. Οι αιτίες υπογονιμότητας ειναι εμφανείς εάν υφίσταται διαταραχή των ανατομικών σχέσεων, εγκλωβισμός των ωοθηκών σε συμφύσεις, καταστροφή των ιστών της σάλπιγγας ή των ωοθηκών σε προχωρημένα στάδια. Σε γυναίκες όμως με ήπια ασυμπτωματική ενδομητρίωση δεν εχει παρατηρηθεί αυξημένη επίπτωση υπογονιμότητας σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.
Διάγνωση
Η τελική διάγνωση της ενδομητρίωσης τίθεται μόνο με άμεση επισκόπηση των αλλοιώσεων με λαπαροσκόπηση.
Το διακολπικό υπερηχογράφημα έχει μεγάλη ευαισθησία και εξειδίκευση για την διάγνωση του ενδομητριώματος. Αντίθετα, πτωχά είναι τα ευρήματα για την ανίχνευση μικρών εστιακών αλλοιώσεων, όπου η μαγνητική τομογραφία πλεονεκτεί παρουσιάζοντας μεγαλύτερη ευαισθησία.
Το Ca-125 στο πλάσμα μπορεί να είναι αυξημένο. Αυτό είναι ένα αντιγόνο που απελευθερώνεται στον ενήλικα απο ιστούς που προέρχονται απο το επιθήλιο της εμβρυϊκής σπλαχνικής κοιλότητας (περιτόναιο, υπεζωκότας) αλλα και απο επιθήλια μυλλεριανής προέλευσης (ενδομήτριο, ενδοτράχηλος, σάλπιγγες).
Σταδιοποιηση
Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες σταδιοποιήσεις. Τα πιο δόκιμα συστήματα σταδιοποίησης που διεθνώς έχουν υιοθετηθεί είναι το rASRM (revised American Society of Reproductive Medicine) και το Enzian-Score για την εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση.
Θεραπεία
Οι επιλογές της θεραπευτικής αντιμετώπισης εξαρτόνται από την εντόπιση και την ένταση των συμπτωμάτων, το στάδιο της νόσου και την ηλικία της ασθενούς και θα πρέπει να εξατομικεύεται.
Η θεραπεία περιλαμβάνει:
1. Απλή παρακολούθηση η οποία είναι εφικτή σε γυναίκες υπογόνιμες αρχικών σταδίων, καθώς και σε ασυμπτωματικές γυναίκες με ήπιες ενοχλήσεις.
2. Ορμονική θεραπεία. Αποσκοπεί στην διακοπή του κύκλου διέγερσης και αιμορραγίας του ιστού της ενδομητρίωσης και επιτυγχάνεται:
a. Με την συνεχή, χωρις διακοπή χορήγηση αντισυλληπτικού δισκιου χαμηλής δοσολογίας.
b. Λήψη προγεστερόνης, η οποία χορηγείται από το στόμα 10-30 mg ημ. οξεικής μεδροξυπρογεστερόνης ή 40 mg οξεικής μεγεστρόλης.
c. Danazol. Είναι ένα ασθενές ανδρογόνο παράγωγο της αιθιστερόνης. Αναστέλλει στο υποθαλαμικό επίπεδο την έκλυση των γοναδοτροφίνων, εμποδίζει επίσης τη μεσοκυκλική αιχμη των LH και FSH και αναστέλλει τη δράση στεροειδογενετικών ενζύμων στην ωοθήκη. Συνιστάται δόση 400-800 mg ημερησίως συνεχώς, για 6 μηνες.
d. Η χορήγηση αγωνιστών της GnRh. Η συνεχής χορήγησή τους καταστέλλει την έκκριση των ενδογόνων γοναδοτροφίνων, με αποτέλεσμα τη διακοπή της στεροειδογένεσης απο τις ωοθήκες, υποοιστρογονισμό, αμηνόρροια και υποστροφή των ενδομητριωσικών εστιών.
e. Τα νεότερα φάρμακα που δοκιμάζονται (όπως GnRh άναλογα, αναστολείς αρωματάσης, εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων ή της προγεστερόνης) επιφέρουν μεν ελάττωση των οιστρογόνων και αναστέλλουν την ενδομητρίωση, δεν επιδρούν όμως στην ωοθηλακιορρηξία.
3. Χειρουργική: η συντητητική χειρουγική αντιμετώπιση διεξάγεται λαπαροσκοπικά και κατα τη διάρκεια της αρχικής διαγνωστικής επέμβασης. Απευθύνεται σε υπογόνιμες σταδίου IV ή επι παρουσίας συμφύσεων ή σε προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία. Η θετική της επίπτωση έχει διαπιστωθεί και σε γυναίκες με υπογονιμότητα και ενδομητρίωση αρχικών σταδίων. Αποβλέπει στην καταστροφή ή στην εξαίρεση των εστιών, στη λύση των συμφύσεων, στην απελευθέρωση των εγκλωβισμένων οργάνων (σάλπιγγες ή ωοθήκες) και στην αποκατάσταση της ανατομίας της πυέλου. Συντηρητική, επίσης, αντιμετώπιση θεωρείται η εξαίρεση των προϊερών νεύρων, η διατομή των ιερομητρικών συνδέσμων για την αντιμετώπιση έντονου πυελικού άλγους ή η εξαίρεση αλλοιώσεων απο το δουγλάσειο ή και το ορθοκολπικό διάφραγμα. Στη συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση, τα ποσοστά υποτροπής φτάνουν το 35 % στην πενταετία, ενω η κύηση καθυστερεί αλλά δεν αποκλείει την εμφάνιση υποτροπής. Η ριζική χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται επι έντονης συμπτωματολογίας και εφόσον δεν ειναι επιθυμητή η διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας. Συνίσταται στην ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων και εξαίρεση των ενδομητριωσικών εστιών. Ακολούθως, η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα είναι επιτρεπτή. Μετα την συντηρητική χειρουργική θεραπεία και εφόσον υπάρχουν σημαντικά υπολείμματα ενδομητριωσικών αλλοιώσεων, συνίσταται η χορήγηση συμπληρωματικής θεραπείας με GnRh ανάλογα για 3-6 μήνες.
4. Η εφαρμογή τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής συνίσταται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας ή σε αυτές που απέτυχαν οι άλλες θεραπείες για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας.
