Υπάρχει σχέση μεταξύ της λήψης εισπνεόμενων κορτικοειδών για τη ΧΑΠ και των οστεοπορωτικών καταγμάτων;
Η κορτιζόνη είναι το χημικό ανάλογο της ορμόνης κορτιζόλης που παράγεται φυσιολογικά από τα επινεφρίδια, σε όλους τους ανθρώπους. Η ορμόνη κορτιζόλη είναι απαραίτητη για την επιβίωση του ανθρώπου. Αντίθετα, η παρουσία της σε ποσότητες μεγαλύτερες του φυσιολογικού προκαλεί μία ασθένεια που ονάζεται σύνδρομο Cushing.
Κατά την ασθένεια αυτή, η περίσσεα της κορτιζόλης προάγει την αύξηση του βάρους και την εκδήλωση παχυσαρκίας, την κατακράτηση άλατος με την εμφάνιση οιδήματος (πρήξιμο) και αύξησης της αρτριακής πίεσης (υπέρταση), την διαταραχή του μεταβολισμού του σακχάρου και την ανάπτυξη Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2, την αύξηση της παραγωγής τριγλυκεριδίων από το ήπαρ (συκώτι), τη μυική αδυναμία και την εκδήλωση ψυχιατρικών συμπτωμάτων. Η παραπανίσια κορτιζόλη επηρεάζει δραματικά και τα οστά, αφού οδηγεί σε πώλεια μεγάλων ποσοτήτων ασβεστίου από αυτά, με συνέπεια την οστεοπόρωση και τα κατάγματα. Ένας μέρος του ασβεστίου αυτού απεκκρίνεται από τα νεφρά, επιτρέποντας έτσι, αν συνυπάρξουν οι κατάλληλες συνθήκες στη δημιουργία πέτρας στα νεφρά (νεφρολιθίαση).
Οι ασθενείς με σοβαρά αναπνευστικά νοσήματα, όπως είναι η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), τίθενται συχνά σε αγωγή με εισπνεόμενα φάρμακα που περιέχουν κάποια μορφή κορτιζόνης και ονομάζονται εισπνεόμενα κορτικοειδή (ICS). Σε πολλούς ασθενείς, αυτά τα φάρμακα χορηγούνται για μεγάλα χρονικά διαστήματα, ενώ σε κάποιους ασθενείς η θεραπεία είναι διά βίου. Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή (ICS) είναι εξαιρετικά αποτελεσματικά στη ρύθμιση της ΧΑΠ, αυξάνοντας το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών, αλλά και βελτιώνοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής τους. Αν μελετήσουμε, όμως φαρμακολογικά τις ουσίες αυτές, θα διαπιστώσουμε ότι αποτελούν πολύ ισχυρά κορτικοειδή. Αυτό σημαίνει ότι ακόμα και σε πολύ μικρές ποσότητες μπορούν να ενεργοποιήσουν πολύ έντονα τους μηχανισμούς στους οποίους έχει επίδραση η κορτιζόλη. Συνεπώς θα είχαν δυνητικά τη δυνατότητα να οδηγήσουν σε σημαντικές αλληλεπιδράσεις με όλα αυτά τα όργανα στα οποία αναφερθήκαμε παραπάνω.
Οι παλαιότερες θεωρίες για αυτά τα φάρμακα ανέφεραν ότι μάλλον αυτά τα φάρμακα δεν απορροφούνται από τα αγγεία των πνευμόνων, και έτσι δε φτάνουν σε άλλα όργανα. Σήμερα, όμως, γνωρίζουμε ότι το αναπνευστικό σύστημα έχει πολύ έντονη αγγείωση. Γι’ αυτό, τα φάρμακα αυτά αν μπορούσαν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος, θα μπορούσαν να μεταφερθούν σε όλα τα κύτταρα του σώματος, πέραν των αρχικών στόχων, που είναι οι πνεύμονες. Όντως, μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί οι αρνητικές συνέπειες της μακροχρόνιας χρήσης αυτών των ουσιών στην αύξηση του σωματικού βάρους των ασθενών, την αύξηση του σακχάρου σε ασθενείς με φυσιολογικό μεταβολισμό σακχάρου, αλλά και την απορρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη στους πάσχοντες ασθενείς. Αυτό που δεν ήταν σαφές, όμως, ήταν κατά πόσον τα φάρμακα αυτά θα μπορούσαν να ενοχλήσουν το μεταβολισμό των οστών, τόσο, ώστε να αυξήσουν τα κατάγματα λόγω οστεοπόρωσης.
Για να διερευνήσουν αυτή την πιθανότητα, η ερευνητική ομάδα του Πανεπιστημίου McGill του Μόντρεαλ, στον Καναδά, μελέτησε τους ιατρικούς φακέλους όλων των ασθενών που εμφάνισαν κάταγμα του ισχίου ή των άνω άκρων στην πολιτεία του Κεμπέκ, μεταξύ των ετών 1990 και 2005 και συνολικό χρόνο παρακολούθησης από το σύστημα υγείας για τουλάχιστον 5 συναπτά έτη. Κάθε ασθενής που εμφάνιζε κάταγμα, ταιριαζόταν με άλλα 20 άτομα που δεν είχαν κάταγμα, αλλά έμεναν στην ίδια πολιτεία, ήταν ίδιου φύλου, ίδιας φυλής και ίδιας ηλικίας. Αυτή η ομάδα ατόμων αποτέλεσε την ομάδα ελέγχου της μελέτης. Παράλληλα, η χρήση εισπνεόμων κορτικοειδών για θεραπεία της ΧΑΠ καταγράφηκε, και έγινε υπολογισμός του σχετικού κινδύνου εκδήλωσης κατάγματος, με βάση τη χρήση ή όχι αυτών των φαρμάκων, αλλά και ανάλογα με τα χρόνια λήψης αυτών των φαρμάκων. Συνολικά καταγράφηκαν 19.396 άτομα με κατάγματα, και περισσότερα από 220.000 άτομα χωρίς κατάγματα.
Τα αποτελέσματα της ανάλυσης έδειξαν ότι η χρήση των φαρμάκων αυτών για περιορισμένο χρονικό διάστημα, δεν αποτελούσε παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση κατάγματος [σχετικός κίνδυνος – relative risk RR 1.00 (0.97-1.03)]. Αντίθετα, η μακροχρόνια χρήση αυτών των φαρμάκων, για διάστημα πέραν των 4 ετών, αύξανε σημαντικά την πιθανότητα κατάγματος κατά 10% περίπου [σχετικός κίνδυνος – RR 1.10 (1.02-1.19)]. Αυτή η συσχέτιση ήταν ένα αναμενόμενο αποτέλεσμα, καθώς γνωρίζουμε ότι τα φάρμακα αυτά είναι μεν ασφαλή, αλλά είναι ανέφικτο να μηδενίσουμε την είσοδό τους στο αίμα με τη συστηματική κυκλοφορία, από τη στιγμή που φτάνουν στα κύτταρα του πνεύμονα, τα οποία έχουν τόσο έντονη αγγείωση.
Ποια είναι η κλινική σημασία της μελέτης;
Στόχος αυτής της μελέτης που δημοσιεύθηκε σε ένα από τα πιο έγκριτα διεθνή επιστημονικά περιοδικά που ασχολούνται με το αναπνευστικό, ήταν να ευαισθητοποιηθούν οι ιατροί που φροντίζουν ασθενείς με μακροχρόνια αναπνευστικά νοσήματα υπό αγωγή με εισπνεόμενα κορτικοειδή, προκειμένου να καθοδηγήσουν τους ασθενείς τους στους ειδικούς ιατρούς που ασχολούνται με την οστεοπόρωση.
Η ιατρική φροντίδα των ασθενών που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία θα πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής:
- Έλεγχο του μεταβολισμού των οστών με εξετάσεις αίματος.
- Υπολογισμό της ποσότητας του ασβεστίου που απεκκρίνεται στα ούρα σε διάστημα ενός 24ώρου.
- Αξιολόγηση της παρουσίας (ή όχι) οστεοπόρωσης με μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA σε τουλάχιστον δύο σημεία.
- Υπολογισμό του 10ετούς κινδύνου καταγμάτων με κάποιο εγκεκριμένο πρόγραμμα υπολογισμού.
Σε ειδικές περιπτώσεις, μπορεί να απαιτηθεί και πιο εξειδικευμένος έλεγχος. Ανεξάρτητα όμως από αυτό, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αποκτήσουν πρόσβαση σε εξειδικευμένη φροντίδα για την πρόληψη / ελάττωση του κινδύνου καταγμάτων.
