Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD), καλύπτει το φάσμα εκδηλώσεων από την απλή στεάτωση έως την κίρρωση. Είναι μια σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig,1980) και αντικατοπτρίζει την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου στις Δυτικές αναπτυγμένες κοινωνίες της καθιστικής ζωής και της κακής διατροφής,
με εναπόθεση λίπους στο ήπαρ σε ασθενείς που δεν καταναλώνουν αλκοόλ (<20γραμμάρια/ημέρα για Άνδρες και <10 για γυναίκες), αποτελώντας το αίτιο σε >60% της κρυψιγενούς κίρρωσης.
ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ-ΑΙΤΙΑ
Επειδή όπως αναφέρθηκε η NAFLD αποτελεί την ηπατική εκδήλωση του μεταβολικού συνδρόμου, ως τέτοιο ορίζουμε την οντότητα που σχετίζεται με τουλάχιστον 3 από τα παρακάτω.
• Περιφέρεια μέσης >102εκ. για Άνδρες και > 88 εκ για Γυναίκες.
• Τριγλυκερίδια >150
• HDL <40 για Άνδρες < 50 για Γυναίκες
• Αρτηριακή Πίεση >135/85mmHg
• Γλυκόζη νηστείας >100
Κύριο παθογενετικό χαρακτηριστικό των ανωτέρω, η αντίσταση στην ινσουλίνη. Τη NAFLD μπορεί να ακολουθήσουν Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2,κίρρωση ήπατος, καρδιαγγειακά νοσήματα. Τα αίτια της μπορεί να είναι πρωτοπαθή και ευθέως σχετιζόμενα με το μεταβολικό σύνδρομο-αντίσταση στην ινσουλίνη ή δευτεροπαθή όπως χρόνια ηπατίτιδα C, νόσος Wilson, φάρμακα (κορτικοειδή, οιστρογόνα, αμιοδαρόνη , ταμοξιφαίνη, μεθοτρεξάτη, βαλπροικό, αντιρετροικά) ,υποθυρεοειδισμό, διατροφή, πολυκυστικές ωοθήκες, Αποφρακτική Άπνοια ύπνου.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ-ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ
Είναι πολυπαραγοντική νόσος με συμμετοχή γενετικών και επίκτητων παραγόντων, τρόπου ζωής και συνθηκών διατροφής, όπου η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών, ζαχαρούχων αναψυκτικών και η ελαττωμένη πρόσληψη Vit A, E ,συντελούν στην εκδήλωσή της.Ο επιπολασμός της απλής στεάτωσης είναι 15-20 % του γενικού πληθυσμού ενώ το 2-7 % πάσχει από στεατοηπατίτιδα (NASH),αίτιο 10% των μεταμοσχεύσεων ήπατος στις Η.Π.Α. Σε παχύσαρκους η στεάτωση αγγίζει το 75 % και η στεατοηπατίτιδα το 20 %.
ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Οι πιο πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί ή παρουσιάζουν αίσθημα πληρότητας ή ήπιο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο με συνοδό ηπατομεγαλία. Συστηματικά συμπτώματα σε μη ύπαρξη κίρρωσης, συνήθως απουσιάζουν. Τα εργαστηριακά ευρήματα μπορεί να αναδείξουν μέτρια αύξηση τρανσαμινασών,ALP και πιο σπάνια της γ-GT με την ALT(SGPT)>AST(SGOT) ενώ στην αλκοολική νόσο AST>ALT.Δύναται να παρατηρηθεί επίσης αύξηση φερριτίνης και χαμηλοί τίτλοι αυτό-αντισωμάτων ANA ,ASMA σε ποσοστό 10-15%.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Η στεάτωση μπορεί να απεικονιστεί σε υπέρηχο (>20-30 % στεάτωση) , σε αξονική τομογραφία ή Μαγνητική τομογραφία και μαγνητική φασματογραφία (gold standard για ακριβή προσδιορισμό λίπους ). Η ελαστογραφία (fibroscan ) πιθανά να συμβάλει στην εκτίμηση του βαθμού ίνωσης του ηπατικού παρεγχύματος αν και ακόμη υπάρχει μικρός αριθμός μελετών για την χρήση της στην NAFLD. Η βιοψία ήπατος πρέπει να διενεργείται επί αμφιβολίας στη διάγνωση, επί μη ασφαλούς αποτελέσματος των μη επεμβατικών μεθόδων υπολογισμού στεάτωσης- ίνωσης και όταν προσδοκάται πως θα δώσει περισσότερες διαγνωστικές πληροφορίες για την διάκριση απλής στεάτωσης από στεατοηπατίτιδα πάντα εκτιμώντας τη σχέση κόστους-οφέλους για τον ασθενή.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Μιας και η NAFLD αποτελεί το ηπατικό σκέλος του μεταβολικού συνδρόμου, οφείλουμε να αντιμετωπίσουμε ολιστικά τον ασθενή για να επιτύχουμε τα θεμιτά αποτελέσματα. Συγκεκριμένα θεμελιώδους σημασίας είναι η αλλαγή διαιτητικών συνηθειών υιοθετώντας ένα ισορροπημένο διαιτολόγιο με μείωση του προσλαμβανόμενου λίπους έως το 30% των ημερήσιων θερμίδων (κορεσμένο < 10 %) , λαμβάνοντας υδατάνθρακες περίπου το 55% των ημερήσιων θερμίδων και πρωτείνη το υπόλοιπο 15 % .Επιπλέον η προοδευτική μείωση του σωματικού βάρους με σύγχρονη ήπια-μέτρια σωματική άσκηση( 30 λεπτά γρήγορο περπάτημα 3-5 φορές εβδομαδιαία ) είναι εξίσου σημαντικά. Αντιοξειδωτικές αγωγές με Vit E και πεντοξυφυλλίνη έχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα ενώ το ουρσοδεοξυχολικό οξύ είναι αναποτελεσματικό. Πρέπει να ενθαρρύνεται ο ασθενής προς την κατεύθυνση της διακοπής του καπνίσματος ενώ ο έλεγχος της Αρτηριακής υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας με στατίνες είναι απαραίτητος. Για τους διαβητικούς με μεταβολικό σύνδρομο ειδικά ασθενείς, η πιογλιταζόνη και η μετφορμίνη έχουν πολύ καλά αποτελέσματα στην λιπώδη μη αλκοολική νόσο του ήπατος. Τέλος η βαριατρική χειρουργική οφείλει να αποτελεί θεραπευτική επιλογή μόνο επί παθολογικής-νοσογόνου παχυσαρκίας BMI >35-40.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η NAFLD έχει καλή πρόγνωση αν αναστραφούν οι επιβαρυντικοί παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμου, διαφορετικά η πορεία της είναι μεταβλητή και επί στεατοηπατίτιδας (NASH), αναπτύσσεται ίνωση στο 40% και κίρρωση στο 10-15 % με επιπλοκή ηπατοκυτταρικού καρκινώματος με πιο επιθετική πορεία στους διαβητικούς. Οι ασθενείς με NAFLD, και με την αύξηση της ηλικίας κινδυνεύουν περισσότερο από τον γενικό πληθυσμό από καρδιαγγειακά συμβάματα ενώ η κεντρική παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου για θάνατο από κίρρωση.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
• Η Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος ( NAFLD) είναι συστηματική νόσος και αποτελεί το ηπατικό σκέλος του Μεταβολικού Συνδρόμου.
• Αν δεν ληφθούν μέτρα αντιμετώπισης της και του μεταβολικού συνδρόμου, η φυσική εξέλιξη της οδηγεί σε στεατοηπατίτιδα, κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο καθώς και σε όλες τις επιπλοκές του μεταβολικού συνδρόμου.
• Η ολιστική θεραπεία της NAFLD ,οφείλει να στοχεύει σε κάθε μία από τις παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου ( Σακχαρώδης Διαβήτης, παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση.)
