Μήπως οι ενδείξεις για τη θεραπεία της κιρσοκήλης πρέπει να διευρυνθούν;
Κιρσοκήλη είναι η παθολογική διάταση του φλεβικού πλέγματος του όρχη, το οποίο υπάρχει μέσα στον σπερματικό τόνο, ο οποίος τόνος είναι ο μίσχος από τον οποίο ο όρχης κρέμεται μέσα στον οσχεϊκό σάκο.
Η διάταση αυτή οφείλεται σε παλινδρόμηση του αίματος, το οποίο οδεύει φυσιολογικά από τον όρχη προς την κεντρική φλέβα αποχέτευσης, που είναι η έσω σπερματική, εξαιτίας μιας εκ γεννετής έλλειψης ή ανεπάρκειας των βαλβίδων, που φυσιολογικά υπάρχουν μέσα στις ορχικές φλέβες και επιτρέπουν τη μονόδρομη ροή του αίματος του όρχη προς την κεντρική φλέβα αποχέτευσης. Η παλινδρόμηση του αίματος αυξάνεται με την ορθοστασία και την έντονη κόπωση, αφού η πίεση που δημιουργείται μέσα στην κοιλιά προστίθεται στη βαρύτητα με συνέπεια μεγαλύτερη διάταση των φλεβών και συνεπώς μεγαλύτερη κιρσοκήλη.
To φλεβικό πλέγμα, που υπάρχει στον κάθε όρχη, όντας περιελισσόμενο λειτουργεί σαν ανταλλακτήρας θερμότητας με το περιβάλλον όπως μια αερόψυκτη μηχανή, με σκοπό οι όρχεις να διατηρούν θερμοκρασία τουλάχιστον ένα βαθμό κελσίου χαμηλότερη από τη θερμοκρασία μέσα στην κοιλιά. Για αυτό το λόγο εξάλλου βρίσκονται και έξω από την κοιλιά. Η δημιουργία κιρσοκήλης έστω και μόνο στον ένα όρχη βλάπτει αυτόν το θερμορυθμιστικό μηχανισμό με συνέπεια διαταραχή της παραγωγής σπερματοζωαρίων και κατ επέκταση της γονιμότητας. Ακόμη σε ασθενείς με κιρσοκήλη λόγω της στάσης του φλεβικού αίματος του όρχη μέσα στις φλέβες αποχέτευσης, παράγονται ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, που είναι ιδιαίτερα βλαπτικές για τα σπερματοζωάρια.
Η επίπτωση της κιρσοκήλης στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 4,4-22,6%, ενώ στους υπογόνιμους άνδρες από 21-41% στην πρωτοπαθή υπογονιμότητα (όταν δηλαδή δεν έχουν κάνει κανένα παιδί) και 75-81% στην δευτεροπαθή. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (90%,) η κιρσοκήλη εμφανίζεται αριστερά, στο 30-50% αμφοτερόπλευρα και μόνο στην δεξιά πλευρά στο 2%.
Η διάγνωση της κιρσοκήλης γίνεται με την ψηλάφηση των διευρυμένων φλεβών του οσχέου με τον ασθενή σε όρθια θέση. Σε μικρού βαθμού κιρσοκήλη που οι φλέβες δεν είναι εύκολα ψηλαφητές και ορατές, ζητούμε από τον ασθενή να σφιχτεί με κλειστό το στόμα (δοκιμασία Valsalva), οπότε έχουμε πλήρωση των φλεβών με αίμα με αποτέλεσμα να ψηλαφιούνται.
Στις υποκλινικές μορφές της νόσου (μη ψηλαφητές ακόμη και με την προαναφερόμενη δοκιμασία) διαγνωστικό εργαλείο είναι το υπερηχογράφημα του οσχέου και το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα. Κατά την εξέταση αυτή διάταση των σπερματικών φλεβών περισσότερο από 3,5mm με ταυτόχρονη αντιστροφή της φλεβικής ροής κατά την δοκιμασία Valsalva βάζουν τη διάγνωση. Η εξέταση αυτή πρέπει να γίνεται και στις κιρσοκήλες, που ψηλαφιούνται, ώστε να επιβεβαιώνεται η διάγνωση και να καθορίζεται ο βαθμός της κιρσοκήλης.
Η κυριότερη ένδειξη θεραπείας της κιρσοκήλης είναι η υπογονιμότητα. Στο σημείο αυτό μπορεί να δημιουργηθεί μεγάλη σύγχυση και άγχος στους πάσχοντες για τον εξής λόγο: Η ένδειξη, που βάζει η Ευρωπαϊκή και Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία για τη θεραπεία της κιρσοκήλης αφορά άνδρες σε ζευγάρια, που δεν έχουν κάνει παιδί παρά τις τακτικές επαφές για ένα χρόνο και ο άνδρας έχει κλινική (ψηλαφητή) κιρσοκήλη και διαταραγμένο σπερμοδιάγραμμα. Όμως, ακόμη και τότε το ζευγάρι πρέπει να γνωρίζει, ότι ναι μεν οι πιθανότητες τεκνοποίησης φαίνεται να αυξάνονται, αλλά αυτό δε σημαίνει, ότι το συγκεκριμένο ζευγάρι θα κάνει οπωσδήποτε παιδί, πράγμα που είναι και το τελικό ζητούμενο, ακόμη και παρά τη συνήθως βελτίωση του σπερμοδιαγράμματος, πράγμα που και αυτό με τη σειρά του δεν είναι πάντοτε σίγουρο ότι θα συμβεί, χωρίς αυτό να σημαίνει, ότι η θεραπεία δεν έγινε σωστά. Γίνεται λοιπόν προφανές ότι, όταν η διάγνωση της κιρσοκήλης γίνεται με πρωτοβουλία ελέγχου από τον πάσχοντα, ορμώμενος συνήθως από έρευνα στο διαδίκτυο ή όταν είναι τυχαίο εύρημα κατά την εξέταση από τον ουρολόγο, όπου ο πάσχων πήγε για άλλη αιτία, δημιουργείται το ερώτημα του, αν πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα ή όχι, αφού δεν ετέθη ποτέ θέμα τεκνοποίησης. Η παρουσία ενός φυσιολογικού σπερμοδιαγράμματος καθησυχάζει συνήθως τον πάσχοντα, αλλά οι αμφιβολίες για το αν μελλοντικά αναπτυχθεί διαταραχή σε αυτό, ή αν υπάρχει περίπτωση παρά το φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα να υπάρχει δυσκολία τεκνοποίησης, υφίστανται ως βασανιστικά ερωτηματικά, αφού προς το παρών δεν μπορούν να απαντηθούν. Όλα αυτά προκύπτουν από το γεγονός, ότι το ζητούμενο πάντοτε είναι η τεκνοποίηση και τίποτε άλλο.
Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, που προκύπτει ακόμη για την κιρσοκήλη είναι, εάν η μόνη ένδειξη θεραπείας της είναι αυτή που προαναφέρθηκε στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Ουρολογική Εταιρείας, ή υπάρχουν ενδείξεις, ότι η θεραπεία της βοηθά και σε άλλους τομείς. Τέτοιες ενδείξεις φαίνεται, ότι υπάρχουν πράγματι και παρόλο, που δεν έχουν τεκμηριωθεί ακόμη επαρκώς, ώστε να περάσουν στις οδηγίες των δύο επιστημονικών εταιριών, η έρευνα προς αυτήν την κατεύθυνση συνεχίζεται. Πάντως ούτως ή άλλως η τεκμηρίωση αυτή δεν αφορά την ασφάλεια της θεραπείας, αφού αυτή είναι δεδομένη ήδη, αλλά μόνο την αποτελεσματικότητα της. Συνεπώς και με απλά λόγια, αφού η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι απλή, γρήγορη, εύκολη, χωρίς επιπλοκές και πιθανότητα υποτροπής, θα μπορούσε να εφαρμοσθεί επιπλέον της κλασσικής ένδειξης για να αποφευχθούν ή να βελτιωθούν οι παρακάτω περιπτώσεις:
1. Αζωοσπερμία
Με τον όρο αυτό εννοούμε την απουσία σπερματοζωαρίων στο σπέρμα, διάγνωση, που τίθεται με το σπερμοδιάγραμμα. Η κατάσταση αυτή είναι η μόνη, που σχετίζεται με απόλυτη στειρότητα από την πλευρά του άνδρα και συνεπώς την πλήρη αδυναμία τεκνοποίησης δια της φυσιολογικής οδού. Οποιαδήποτε άλλη αδυναμία του σπέρματος, όπως αντικατοπτρίζεται στο σπερμοδιάγραμμα δεν αποκλείει την τεκνοποίηση δια της φυσιολογικής οδού, αλλά απλώς μειώνει τις πιθανότητες για αυτό ανάλογα με τη σοβαρότητα της.
Η επικρατούσα άποψη μέχρι σήμερα είναι, ότι αφού σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας το ζευγάρι θα πάει έτσι και αλλιώς για εξωσωματική γονιμοποίηση, δεν χρειάζεται να αντιμετωπισθεί πιθανή συνυπάρχουσα κιρσοκήλη του άνδρα. Ωστόσο, σήμερα υπάρχουν δεδομένα, ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης του άνδρα πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση αυξάνει την πιθανότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων με τη βιοψία όρχεων, βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης και γεννήσεων και μειώνει τα ποσοστά αυτόματων αποβολών.
2. Προοδευτική ορχική βλάβη
Η σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα της κιρσοκήλης σε ασθενείς με δευτεροπαθή υπογονιμότητα σε σχέση με αυτούς με πρωτοπαθή ενισχύει την άποψη της προοδευτικής με το χρόνο ορχικής βλάβης από την κιρσοκήλη. Υπάρχουν αναφορές για προοδευτική επιδείνωση της εικόνας του σπερμοδιαγράμματος και των επιπέδων τεστοστερόνης του αίματος σε ασθενείς με κιρσοκήλη, οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουργική αποκατάσταση της νόσου.
Νεότερα δεδομένα μας δείχνουν ότι το 87,5% των ασθενών με ορχική δυσλειτουργία και το 20% των ανδρών με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα και κιρσοκήλη παρουσίασαν προοδευτική επιδείνωση του σπέρματος μέσα σε διάστημα 63,2 μηνών.
3. Πόνος
Η επίπτωση του πόνου στους όρχεις σε ασθενείς με κιρσοκήλη κυμαίνεται από 2-14%. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ορχικού άλγους σε ασθενείς με κιρσοκήλη με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα αποτελούν:
-η θερμοκρασία του οσχέου
-η συχνότητα της παλίνδρομης ροής
-η χαμηλότερη σωματική μάζα του ασθενή
-η απόσταση της νεφρικής πύλης από το όσχεο (Όσο μεγαλύτερη η διαδρομή της παλινδρόμησης, τόσο χειρότερα)
Μάλιστα οι τρεις τελευταίοι παράγοντες είναι στατιστικά μεγαλύτεροι σε αυτούς με έντονο άλγος σε σχέση με αυτούς με ήπιο και μέτριο άλγος. Η διόρθωση της κιρσοκήλης ανακουφίζει το ορχικό άλγος στο 75% των περιπτώσεων.
4. Μείωση της παραγωγής τεστοστερόνης
Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για το κατά πόσο η διόρθωση της κιρσοκήλης βελτιώνει την παραγωγή τεστοστερόνης από τους όρχεις, που έχει ήδη μειωθεί λόγω αυτής.
5. Βλάβη του γεννετικού υλικού DNA των σπερματοζωαρίων
Η βλάβη του DNA των σπερματοζωαρίων σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά φυσιολογικών εγκυμοσυνών, μετά από σπερματέγχυση, μικρογονιμοποίηση (ICSI) και κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση(IVF).
Η κιρσοκήλη σχετίζεται με βλάβη του DNA των σπερματοζωαρίων, πιθανώς οφειλόμενη σε οξειδωτικό stress (βλάβη των σπερματοζωαρίων από τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου). Η κιρσοκήλη προκαλεί δημιουργία οξειδωτικόυ stress ακόμα και σε γόνιμους άνδρες με φυσιολογικό σπέρμα. Έτσι γίνεται κατανοητό, ότι υπάρχει ένα σκαλοπάτι οξειδωτικού stress, πέραν του οποίου η γονιμότητα επηρεάζεται. Η αποκατάσταση της κιρσοκήλης βελτιώνει σημαντικά το ποσοστό των σπερματοζωαρίων με βλάβη στο DNA τους.
6. Υπογονιμότητα σε φυσιολογικό ζευγάρι
Υπάρχουν περιπτώσεις ζευγαριών με υπογονιμότητα, όπου η γυναίκα είναι απόλυτα φυσιολογική και ο άνδρας έχει κιρσοκήλη και φυσιολογικά σπερμοδιαγράμματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις με βάση τα προαναφερθέντα η κιρσοκήλη μπορεί να επηρεάζει το μικροπεριβάλλον των σπερματοζωαρίων, χωρίς να δίνει αλλοιώσεις στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος. Συνεπώς η αντιμετώπιση της θα μπορούσε να αντιστρέψει αυτές τις ανωμαλίες και να επιτρέψει την εγκυμοσύνη
Η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι μόνο χειρουργική. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές με περίπου παρόμοια αποτελεσματικότητα. Όλες έχουν σαν στόχο τη διακοπή της ανώμαλης παλινδρόμησης του αίματος στο φλεβικό δίκτυο του όρχη διακόπτοντας τη φλεβική αποχέτευση του οργάνου με την περίδεση και τομή της έσω σπερματικής φλέβας και/ή των κλάδων της. Προσοχή χρειάζεται στο, ότι κάποιες τεχνικές είναι ιδιαίτερα υπερτιμημένες (πχ. λαπαροσκοπική επέμβαση) χωρίς αυτό να ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα υπό την έννοια των πλεονεκτημάτων. Οι επιπλοκές είναι ούτως ή άλλως ελάχιστες και μη σοβαρές στα χέρια του έμπειρου χειρουργού. Η κιρσοκήλη δεν υποτροπιάζει. Η παρουσία διατεταμένων φλεβών στο υπερηχογράφημα μετεγχειρητικά μπορεί να υφίσταται χωρίς αυτό να σημαίνει υποτροπή ή αποτυχημένη επέμβαση, γιατί η διάταση μπορεί να μην υποχωρήσει, αλλά υποχωρεί η παλινδρόμηση του αίματος, πράγμα που είναι και το ζητούμενο από τη θεραπεία. Κατά αναλογία το σπερμοδιάγραμμα χρειάζεται 3 μήνες μετά την επέμβαση για να αρχίσει να βελτιώνεται, κάτι που μπορεί να συνεχίζεται και για ακόμη 9 μήνες. Ωστόσο, υπάρχουν πιθανότητες αυτό να μη συμβεί, χωρίς πάλι αυτό να σημαίνει αποτυχημένη επέμβαση. Μάλιστα ακόμα και αν δεν βελτιωθεί το σπερμοδιάγραμμα δεν αποκλείεται η επίτευξη εγκυμοσύνης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η διόρθωση της κιρσοκήλης βελτιώνει ποιοτικά και ποσοτικά το σπέρμα ακόμη και σε άνδρες άνω των 40 ετών και μάλιστα, όσο συντομότερα αντιμετωπίζεται, τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα. Αναστέλλει την προοδευτική επιδείνωση του σπέρματος. Αυξάνει την πιθανότητα αυθόρμητης κύησης σε ασθενείς με αδύναμο σπέρμα, όσον αφορά αριθμό και/ή κινητικότητα. Αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης σπερματοζωαρίων στο σπέρμα και την πιθανότητα κύησης σε ασθενείς με αζωοσπερμία. Βελτιώνει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης και μειώνει την πιθανότητα αποβολής μετά από αυτήν. Αυξάνει τα επίπεδα τεστοστερόνης του ορού ακόμη και σε άνδρες ηλικίας άνω των 40 ετών. Εξαφανίζει ή βελτιώνει σημαντικά πιθανό ενοχλητικό χρόνιο ορχικό άλγος. Τέλος μειώνει το οξειδωτικό stress των σπερματοζωαρίων και βελτιώνει το ποσοστό αυτών με φυσιολογικό ακέραιο DNA , πράγμα που θεωρητικά σχετίζεται με τη βελτίωση της γονιμότητας.
Συνεπώς δεδομένης της χαμηλής νοσηρότητας, επιπλοκών και κόστους σε αντίθεση με την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και ιδιαίτερα σε ζευγάρια και με προβλήματα μειωμένης γονιμότητας και της γυναίκας φαίνεται, ότι η κιρσοκήλη είναι ωφέλιμο να αντιμετωπίζεται συχνότερα από την κλασσική ένδειξη της Ευρωπαϊκής και Αμερικανικής Ουρολογικής εταιρείας
