Πόνος στην μέση ρευματολογικής αιτιολογίας

Η Οσφυαλγία, δηλαδή ο πόνος στην μέση, είναι ένα σύμπτωμα και όχι πάθηση. Έτσι, μπορεί να αποτελεί εκδήλωση ρευματολογικού ή και αυτοάνοσου νοσήματος όπως για παράδειγμα στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, στην ψωριασική αρθρίτιδα ή στον ερυθηματώδη λυκο.

Αποτελεί το πιο συχνό σύμπτωμα μετά τον πονοκέφαλο (κεφαλαλγία). Άτομα που έχουν περάσει το 30 ο έτος της ηλικίας, ένα 80% εξ αυτών θα περάσει κάποια περίοδο της ζωής του κρίση Οσφυαλγίας που θα τον κρατήσει μακρυά από την εργασία του και θα τον καθηλώσει στο κρεβάτι για λίγες ή ακόμα και για πολλές ημέρες. Όπως είπαμε ο όρος “οσφυαλγία” υποδηλοί πόνο στην οσφυϊκή χώρα, χωρίς να διευκρινίζει την αιτία του προβλήματος. Έτσι λοιπόν η οσφυαλγία είναι μία ασαφής ως προς την αιτία διάγνωση.

Αν θα θέλαμε να ομαδοποιήσουμε τις παθήσεις που προκαλούν οσφυαλγία θα μπορούσαμε να δημιουργήσουμε δύο μεγάλες ομάδες.

Η μία ομάδα περιλαμβάνει οσφυαλγίες που το αίτιο τους εδράζει στην σπονδυλική στήλη. Εδώ λοιπόν ανήκουν οι: μηχανικές αιτίες (θλάσεις και τραυματισμοί στη περιοχή, δισκοπάθεια, οξεία κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, οστεοαρθρίτιδα στη σπονδυλική στήλη-σπονδυλικές αρθρώσεις, αστάθεια κλπ), οι λοιμώξεις στη περιοχή (δισκίτιδες, σπονδυλίτιδες), καθώς επίσης και οι νεοπλασίες (πρωτοπαθής, μεταστάσεις). Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει αιτίες οσφυαλγίας που όμως είναι σύμπτωμα μιας συστηματικότερης πάθησης. Εδώ ανήκουν οι σπονδυλοαρθροπάθειες (“ρευματικά” ή “ρευματισμοί” είναι όροι που τους αποδίδονται στην καθομιλουμένη) οι οποίες αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων που περιλαμβάνουν την:

• Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
• Ψωριασική αρθρίτιδα
• Εντεροπαθητική αρθρίτιδα που σχετίζεται με φλεγμονώδεις νόσους εντέρου (νόσος Crohn, Ελκώδης κολίτιδα)
• Αντιδραστική αρθρίτιδα
• Αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθροπάθεια.

Οι σπονδυλοαρθροπάθειες αν και χαρακτηρίζονται ως αυτοάνοσα νοσήματα εντούτοις είναι ορθότερο να κατατάσσονται ως αυτοφλεγμονώδη νοσήματα μιας και έχουν εντελώς διαφορετικό γενετικό υπόβαθρο από τα αυτοάνοσα (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκλήρυνση κατά πλάκας κτλ), δεν υπάρχουν αυτοαντισώματα, ενώ είναι ιδιαίτερα σημαντική η συμμετοχή στην παθογένεια τους των κυττάρων της έμφυτης ανοσίας του ασθενούς. Παρακάτω θα δοθούν κάποια ενδιαφέροντα στοιχεία για αυτή την κατηγορία νοσημάτων.

Αιτιοπαθογένεια:

Όπως ήδη αναφέρθηκε οι σπονδυλοαρθροπάθειες χαρακτηρίζονται ως αυτοάνοσα νοσήματα. Το ορθό είναι ότι τα νοσήματα αυτά είναι αυτοφλεγμονώδη. Πάρα πολλοί τα ταυτίζουν με τα κάποια ρευματολογικά νοσήματα (την ρευματοειδή αρθρίτιδα ως επί το πλείστον), από τα οποία όμως έχουν διαφορετική αιτιοπαθογένεια. Οι σπονδυλοαρθροπάθειες χαρακτηρίζονται από ορισμένα κοινά γνωρίσματα, όπως είναι, πρώτον, η παρουσία φλεγμονής στις αρθρώσεις ή/και σε άλλες θέσεις του μυοσκελετικού συστήματος και δεύτερον, η προσβολή και άλλων οργάνων ή συστημάτων στις περισσότερες από αυτές τις παθήσεις με αποτέλεσμα να παρουσιάζουν και ποικίλες εξωαρθρικές συστηματικές εκδηλώσεις επιπλέον των συμπτωμάτων και σημείων από τις αρθρώσεις ή το μυοσκελετικό σύστημα.

Η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη και φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική. Γενετικοί παράγοντες π.χ. μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου, αφού έχει βρεθεί μια ισχυρή συσχέτιση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας ΗLA Β27. Επίσης, λοιμώδεις παράγοντες είναι πιθανό να πυροδοτούν τους φλεγμονώδεις μηχανισμούς με τους οποίους τελικά αναπτύσσεται η νόσος. Από την αλληλεπίδραση των παραγόντων αυτών αναπτύσσονται φλεγμονώδεις παθογενετικοί μηχανισμοί που οδηγούν στην ανάπτυξη συμπτωματολογίας των σπονδυλοαρθροπαθειών. Μελέτες των τελευταίων ετών έχουν δείξει ότι κεντρικό ρόλο στους φλεγμονώδεις αυτούς μηχανισμούς παίζουν ορισμένες κυτταροκίνες, δηλ. βιολογικώς δραστικές πρωτεΐνες, που παράγονται από κύτταρα και περιλαμβάνουν τον παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNF -Tumor Necrosis Factor) και την ιντερλευκίνη 17Α (IL-17A). Οι γνώσεις αυτές οδήγησαν στην παρασκευή και εισαγωγή στη θεραπευτική αντιμετώπιση των σπονδυλοαρθροπαθειών, των βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων που στόχο έχουν την εξουδετέρωση των παραπάνω κυτταροκινών. Στην περίπτωση της αντιδραστικής αρθρίτιδας, η πάθηση αυτή εμφανίζεται μέσα σε 1-3 εβδομάδες μετά από λοιμώξεις του ουροποιογεννητικού σωλήνα που οφείλονται σε χλαμύδια ή μετά από λοιμώξεις του γαστρεντερικού σωλήνα που οφείλονται σε ορισμένα μικρόβια, όπως η γερσίνια της εντεροκολίτιδας, η σιγκέλα, η σαλμονέλλα ή το καμπυλοβακτηρίδιο. Οι περισσότεροι ασθενείς με αντιδραστική αρθρίτιδα εμφανίζουν την παρακάτω χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων:

• Ουρηθρίτιδα ή διάρροια,
• Αρθρίτιδα,
• Επιπεφυκίτιδα.

Ενώ στην περίπτωση της εντεροπαθητικής αρθρίτιδας φαίνεται ότι το παθογόνο αίτιο που προκαλεί τα συμπτώματα των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, δηλ. νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα, είναι υπεύθυνο και για την κλινική εμφάνιση της αρθρίτιδας.

Χαρακτηριστικά – Κλινικές ιδιότητες.

Οι σπονδυλοαρθροπάθειες έχουν ένα βασικό χαρακτηριστικό: την προσβολή της σπονδυλικής στήλης. Η φλεγμονώδης οσφυαλγία των σπονδυλοαρθροπαθειών έχει μια ιδιόρρυθμη εικόνα που την διαφοροποιεί από την κλασική οσφυαλγία μηχανικής αιτιολογίας. Έχει πρωινή δυσκαμψία (“ξυπνώ πιασμένος”, “χρειάζομαι ώρα για να μπορέσω να ξεμπλοκάρω”, κτλ) , η οποία με την πάροδο του χρόνου λύνεται. Επίσης οι ασθενείς αναφέρουν ότι με την κίνηση νοιώθουν (βελτίωση με την κίνηση) καλύτερα, ενώ με την ανάπαυση χειροτερεύουν (“μου κάνει εντύπωση ότι πονάω όταν ξαπλώνω”, είμαι καλύτερα όταν κινούμαι”, κτλ). Ο πόνος είναι εντονότερος τη νύκτα και μπορεί να ξυπνάει τον ασθενή από τον ύπνο. Μερικές φορές ο πόνος επεκτείνεται προς την οπίσθια επιφάνεια των μηρών, αλλά ποτέ κάτω από τα γόνατα.

Άλλα κοινά χαρακτηριστικά τους είναι:

• Η συσχέτιση τους με την παρουσία του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας HLA-B27 το οποίο ανήκει στα μόρια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας κλάσεως-Ι (MHC-Ι). Το HLA-B27 ανευρίσκεται στο 90% των ασθενών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, στο 40-50% αυτών με ψωριασική αρθρίτιδα, στο 30-70% με αντιδραστική αρθρίτιδα ή με εντεροπαθητική αρθρίτιδα που σχετίζεται με φλεγμονώδεις νόσους εντέρου. Οι ασθενείς με Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα με HLA-B27 θετικό έχουν υψηλότερους δείκτες ενεργότητας της νόσου, φτωχότερη λειτουργικότητα, χειρότερη ποιότητα ζωής και περισσότερες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Η συνεισφορά του HLA-B27 στο γενετικό κίνδυνο για εμφάνιση Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα εκτιμάται μεταξύ 16-40%

• Ενθεσίτιδα. Η ενθεσίτιδα είναι η φλεγμονή των θέσεων πρόσφυσης των τενόντων και των συνδέσμων στα οστά. Για αυτό πολλοί από τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με σπονδυλοαρθροπάθειες είχαν στο παρελθόν ιστορικό τους πολλά επεισόδια “τενοντίτιδων” που όμως δεν δικαιολογούνταν από την δραστηριότητα τους.
• Οικογενής προδιάθεση. Η εμφάνιση των παθήσεων αυτών γίνεται σε περισσότερα από ένα μέλη της ίδιας οικογένειας ή σε συγγενείς πρώτου βαθμού.
• Απουσία του Ρευματοειδούς Παράγοντα (Rheumatoid Factor – RF). Ο RF είναι θετικός σε ασθενείς που πάσχουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα και μάλιστα μόλις στο 25% αυτών.
• Ολιγοαρθρίτιδα με ασύμμετρη προσβολή. Δηλαδή προσβάλουν μία ή λίγες αρθρώσεις (2-3) στον ασθενή και αυτές οι αρθρώσεις δεν είναι συμμετρικές (δεν προσβάλλει για παράδειγμα και τα δύο γόνατα του ασθενή ή και τους δύο αγκώνες).
• Έχουν και εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Οι σπονδυλοαρθροπάθειες προσβάλλουν κυρίως τους οφθαλμούς, το δέρμα και το ουροποιογεννητικό σύστημα.
• Δεν είναι καθόλου τυχαία η αλληλοεπικάλυψη των κλινικών τους εκδηλώσεων.

Εκτός όμως από τα κοινά χαρακτηριστικά έχουν και κάποια μοναδικά χαρακτηριστικά που τις ξεχωρίζουν.

Για παράδειγμα η Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα προσβάλλει πιο συχνά τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις (είναι οι αρθρώσεις όπου συνδέεται η σπονδυλική στήλη με την λεκάνη).

Σε ασθενείς με ψωρίαση είναι ασυνήθιστη η προσβολή του αξονικού σκελετού (σπονδυλική στήλη, ώμοι, λεκάνη), καθώς αυτή προτιμά τα δάκτυλα. Είναι χαρακτηριστικό ότι συχνά προσβάλλει τις άπω μεσοφαλαγικές αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών, πράγμα που είναι χρήσιμο και για τη διάγνωση της νόσου. Επίσης η ψωριασική αρθρίτιδα είναι χαρακτηριστικά ασύμμετρη και μπορεί να εμφανίζεται ως πολυαρθρίτιδα, να εντοπίζεται δηλ. σε περισσότερες από τέσσερις αρθρώσεις, ή ως ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα, να εντοπίζεται δηλ. σε λίγες αρθρώσεις, το πολύ μέχρι τέσσερις, ή σπανιότερα ως μονοαρθρίτιδα, να εντοπίζεται δηλ. μόνο σε μια άρθρωση. Στη συντριπτική πλειονότητα ων ασθενών η ψωρίαση προηγείται της αρθρίτιδας, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, περίπου 20%, ψωρίαση και αρθρίτιδα εμφανίζονται ταυτόχρονα και σε ένα επίσης μικρό ποσοστό (15%) και κυρίως στα παιδιά η αρθρίτιδα προηγείται της ψωρίασης. Οι δερματικές βλάβες της ψωρίασης μπορεί να είναι εκτεταμένες ή περιορισμένες και μπορεί να εντοπίζονται σε οποιοδήποτε σημείο του δέρματος. Οι πιο συνηθισμένες θέσεις πάντως είναι οι αγκώνες και η εκτατική επιφάνεια των αντιβραχίων, το τριχωτό της κεφαλής και ιδιαίτερα η ινιοαυχενική περιοχή, τα γόνατα, ο αφαλός, η μεσογλουτιαία πτυχή και πίσω από τα αυτιά.

Από την πλευρά της η εντεροπαθητική αρθροπάθεια αφορά συχνότερα τις περιφερικές αρθρώσεις, παρά τον αξονικό σκελετό και εμφανίζεται σε ασθενείς που πάσχουν από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

Διάγνωση.

Στην διάγνωση μιας οσφυαλγίας και η απόδοση της σε ρευματολογική αιτία καθοριστικό ρόλο παίζει η φυσική εξέταση του ασθενούς καθώς και η λήψη ενός λεπτομερέστατου ιστορικού. Επειδή ο πρώτος ιατρός που θα δει έναν ασθενή με φλεγμονώδη οσφυαλγία είναι τις περισσότερες φορές ορθοπαιδικός, (μόνο 1 στους 10 ασθενείς επισκέπτεται ρευματολόγο όταν εμφανίζεται η πάθηση και το 37% των ασθενών ουδέποτε επισκέπτονται ρευματολόγους!!!) θα πρέπει να υπάρξει υψηλή υποψία γιατί το ποσοστό των ασθενών που πάσχουν από φλεγμονώδη οσφυαλγία και δεν διαγιγνώσκονται είναι αρκετά υψηλό. Στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας ακολουθείται, χωρίς παρεκκλίσεις, η λήψη του λεπτομερούς ιστορικού και η φυσική εξέταση του ασθενούς. Αν από τα παραπάνω τεθεί η υποψία ρευματολογικού/φλεγμονώδους υποβάθρου για την οσφυαλγία τότε θα γίνει περαιτέρω διερεύνηση με εξετάσεις αίματος και τον απαραίτητο απεικονιστικό έλεγχο.

Τα συνηθέστερα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με σπονδυλοαρθροπάθειες είναι:

• Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ), στο 40% των ασθενών. (Ταχύτητα καθίζησης και ρευματοπάθειες).
• Αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), στο 40% των ασθενών. (CRP και ρευματοπάθειες)
• Αντιγόνο ιστοσυμβατότητας Β27 (HLA – B27) θετικό, σε ποσοστό ανάλογο της σπονδυλοαρθροπάθειας. Για παράδειγμα στην Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα είναι το HLA -B27 είναι θετικό στο 90% των ασθενών.  (HLA -B27 και ρευματοπάθειες)
  

Ενώ σε μερικούς ασθενείς μπορεί να βρεθεί:

• Αναιμία χρόνιας νόσου
• Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (ALP).

Από τον απεικονιστικό έλεγχο θα πρέπει να γίνει απεικόνιση της πάσχουσας περιοχής με ακτινογραφίες όπου μπορούν να αναδειχθούν οι αλλοιώσεις της ιερολαγονίτιδας στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις ή της ψωριασικής αρθρίτιδας στα δάκτυλα. Επιπλέον η χρήση υπερήχου (στο Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας υπάρχει αυτή η δυνατότητα) μπορεί να μας δώσει εικόνα της Ενθεσίτιδας στην κατάφυση του Αχιλλείου ή στον έξω επικόνδυλο στον αγκώνα και θα μας απομακρύνει από την τενοντοπάθεια του Αχιλλείου που ενδεχομένως να μας αποπροσανατολίσει από την διάγνωση.

Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις είναι η μαγνητική τομογραφία (μαγνητική και ιερολαγονίτιδα) που έχει κύρια θέση στην διάγνωση της ιερολαγονίτιδας, μιας και στους περισσότερους ασθενείς η ανάδειξη της ιερολαγονίτιδας στην ακτινογραφία καθυστερεί πολύ και μάλιστα μέχρι και δέκα χρόνια από την έναρξη της νόσου!!!!

Όσο αφορά στην πρώιμη διάγνωση της Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας, μιας και παίζει καθοριστικό ρόλο στο αποτέλεσμα της θεραπείας, έχουν θεσπιστεί και εφαρμόζονται κάποια κριτήρια (κριτήρια διάγνωσης Αγκυλοποιητικής Σπονδυλίτιδας), σύμφωνα με τα οποία η διάγνωση της γίνεται όταν υπάρχουν:

Ιερολαγονίτιδα στη μαγνητική τομογραφία και ένα τουλάχιστον από τα παρακάτω κλινικά κριτήρια:

• Φλεγμονώδης οσφυαλγία
• Περιφερική αρθρίτιδα
• Ενθεσίτιδα
• Ραγοειδίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα (αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και ιριδοκυκλίτιδα)
  
• Καλή ανταπόκριση στα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Οικογενειακό ιστορικό αγκυλωτικής σπονδυλαρθρίτιδας
• Αντιγόνο ιστοσυμβατότητας B27
• Αυξημένη CRP

ή όταν το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας B27 είναι θετικό και υπάρχουν δύο τουλάχιστον από τα παραπάνω κριτήρια.

Θεραπεία φλεγμονώδους οσφυαλγίας.

Η θεραπεία έχει ως στόχο την καταστολή της φλεγμονώδους διεργασίας και την αποτροπή με αυτό τον τρόπο της εξέλιξης της νόσου. Ανάλογα με τον τύπο της σπονδυλοαρθροπάθειας, αγκυλοποιητική, ψωριασική, αντιδραστική, κτλ, εφαρμόζεται και η ανάλογη θεραπεία. Σε γενικές γραμμές στην θεραπευτική αντιμετώπιση χρησιμοποιούνται:

1. Μη στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ),
2. Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη). Τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να χρησιμοποιηθούν είτε με τη μορφή των τοπικών εγχύσεων είτε από το στόμα σε χαμηλή δόση για μικρό χρονικό διάστημα (κορτιζόνη και φλεγμονώδη ρευματικά νοσήματα).
3. Συνθετικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα. Τέτοιο αποτελεί η Σουλφασαλαζίνη. Το φάρμακο αυτό μπορεί να είναι αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση της αρθρίτιδας των περιφερικών αρθρώσεων, αλλά είναι ελάχιστα ή καθόλου αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση της φλεγμονής της σπονδυλικής στήλης και των ιερολαγονίων αρθρώσεων.
4. Βιολογικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα (ή βιολογικοί παράγοντες και ρευματικά νοσήματα).

Για την φαρμακευτική θεραπεία των ασθενών με σπονδυλοαρθροπάθεια, ο κατάλληλος ιατρός είναι ο ρευματολόγος. Εκεί παραπέμπονται όλοι οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας με σπονδυλοαρθροπάθεια ή υπάρχει ισχυρή υποψία ότι ο ασθενής έχει ρευματολογικό/αυτοφλεγμονώδες υπόβαθρο.

Στην θεραπεία της φλεγμονώδους οσφυαλγίας  ο ορθοπαιδικός έχει ίσως και τον πλέον καθοριστικό ρόλο. Πέραν της φαρμακευτικής θεραπείας (που καταστέλει το ρευματολογικό υπόβαθρο γενικά και θα χορηγηθεί από τον ρευματολόγο) ο ασθενής πρέπει να ακολουθήσει και ένα καθημερινό πρόγραμμα ασκήσεων με διατάσεις προκειμένου να ελεγχθούν τα συμπτώματα και να όσο το δυνατό καλύτερη λειτουργικότητα. Προς αυτόν τον άξονα από το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας θα σας δοθεί ένα τέτοιο πρόγραμμα ασκήσεων (ασκησιολόγιο για ασθενείς με αγκυλοποιητική ιερολαγονίτιδα) που θα ενδυναμώσουν τους μύες της ράχης, τους κοιλιακούς, του γλουτού και των μηρών μαζί με οδηγίες για την ασφαλή εκτέλεση των ασκήσεων.

Κλείνοντας να υπενθυμίσω ότι το Ορθοπαιδικό Ιατρείο Πάτρας και εγώ προσωπικά μέσω του www.patrasortho.gr θα χαρώ να απαντήσω σε τυχόν απορίες σχετικά με την φλεγμονώδη οσφυαλγία (οσφυαλγία ρευματολογικής αιτιολογίας) να σας υποδεχτώ στον χώρο μου, να σας εξετάσω, και τέλος να σας προτείνω την κατάλληλη για εσάς θεραπεία πάντα με γνώμονα τις κατευθυντήριες οδηγίες της διεθνούς βιβλιογραφίας.