Οι παρακάτω ερωτήσεις θα σας βοηθήσουν να κατανοήσετε καλύτερα ποία είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης και πως εκδηλώνονται στην καθημερινότητα της γυναίκας.
1. Έχετε επώδυνη περίοδο?
• (σχεδόν) πάντα
• συχνά
• σπάνια
• ποτέ
1.1 αν ναι: πότε αρχίζει ο πόνος?
• Μέρικες μέρες πριν την περίοδο
• με την περίοδο
1.2 αν ναι: Πότε είναι εντονότερος ο πόνος?
• Πριν την περίοδο
• με την περίοδο
1.3 αν ναι: ξεκινησε ο πονος με την πρωτη σας περίοδο
• ναι
• οχι
2. Αισθάνεσται πόνο στο κατώτερο μέρος της κοιλιάς που να μην σχετίζετε με παθήσεις του
εντέρου
• συχνά
• σπάνια
• ποτέ
2.1 Αν ναι: είναι ο πόνος έντονος ή ανεκτός
• έντονος
• ανεκτός
3. Έχετε πόνους κατά την σεξουαλική επαφή?
• ναι
• όχι
3.1 αν ναι: σχετίζεται ο πόνος με τη θέση επαφής
• ναι
• όχι
3.2 αν ναι: που εκδηλώνεται ο πόνος κατά την σεξουαλική επαφή?
• εντός του κόλπου
• στην λεκάνη
• στην είσοδο του κόλπου
4. Οταν έχετε την περίοδό σας έχετε διαρκώς πόνο κατά την ούρηση ή την αφόδευση
• ναι
• όχι
5. προσπαθείτε να αποκτήσετε παιδί χωρίς επιτυχία ?
• ναι
• όχι
6. Πέρνετε αντισυλληπτικά χάπια?
• ναι
• όχι
1. αισθάνεστε την ποιότητα της ζωής σας να επηρεάζεται αρνητικά λόγω αυτού του πόνου
• πολύ
• λίγο
• καθόλου
2. αισθάνεστε την σεξουαλική σας δραστηριότητα να επηρεάζεται αρνητικά λόγω αυτού του
πόνου
• πολύ
• λίγο
• καθόλου
3. αισθάνεστε την σωματική σας δραστηριότητα να επηρεάζεται αρνητικά λόγω του πόνου
της περιόδου
• πολύ
• λίγο
• καθόλου
4. αισθάνεστε οτι η εργασία σας επηρεάζεται αρνητικά λόγω του πόνου της περιόδου
• πολύ
• λίγο
• καθόλου
5. Πόσες μέρες επηρεάζεται αρνητικά η εργασιακή σας απόδοση λόγω του πόνου της
περιόδου
• >3 μέρες
• 1-3 μέρες
• 0 μέρες
6. Πόσες μερες το χρονο απουσιάζετε απο την εργασία σας λόγω του πόνου της περιόδου
• >10 μέρες
• 2-10 μέρες
• 0-1 μέρες
